Questions? Go to Fidelity.com/movem

Questions? Go to Fidelity.com/movemoney or call 1-800-544-6666.

Withdrawals – IRA One-Time

Use this form to make a one-time, tax-reportable distribution from a Traditional, Rollover, Roth, SEP, SIMPLE, or Inherited IRA.
Do NOT use this form for Fidelity Retirement Plan accounts, annuities, or nonretirement accounts, or for any IRA-to-IRA transfer.
Also do not use this form to purchase an investment in your IRA. Go to Fidelity.com/forms to find the appropriate form. Type on
screen or fill in using CAPITAL letters and black ink. If you need more room for information or signatures, use a copy of the relevant page.

Helpful to Know
• For mutual funds, note that:
• It is your responsibility to ensure that your IRA distribu- - W ithdrawals could trigger redemption or transaction
tions comply with IRS rules. All transactions made using fees (see applicable fund prospectus).
this form are reported to the IRS as an IRA distribution. - If a fund is closed to new investors, you will not be
You may want to consult a tax advisor as such distribu- able to put money back into it if you draw your fund
tion generally results in taxable income to you. balance down to zero.
• Nonresident aliens must provide IRS form W-8BEN and a
• Drawing your total IRA balance down to zero could
U.S. taxpayer ID number to claim any tax treaty benefits.
trigger account closing fees.
• If you are making withdrawals from more than one IRA,
•
you must complete a separate form for each account. All sales initiated by this form are charged at rep-assisted
processing commission levels. If you want online commis-
sions, please place the trade online and then distribute
from cash in Section 3.

1. Account Owner

Name Fidelity IRA Account Number

Phone numbers may
be used if we have
questions, but will not Social Security or Taxpayer ID Number Daytime Phone Extension
be used to update your
account information.

2. Request Reason

Check ONLY one. Normal You are AT LEAST 59½ at time of distribution.
If directing your distri-
bution to an HSA, as Early distribution You are younger than 59½ at time of distribution and have no disability that meets the IRS definition.
a qualified HSA fund- IRS early distribution penalty may apply. Note: A distribution from a Roth IRA will be reported as an early distribution.

ing distribution, check Disability You are younger than 59½ at time of distribution. Must qualify under the IRS definition of “disability” under IRC
either “Normal” or Section 72(m)(7).
“Early distribution,“
as appropriate. Death of original IRA owner For inherited accounts only.

Direct rollover to workplace retirement plan, such as a 401(k):

Plan Name

3. Distribution Amount

If this form directs Fidelity to sell shares of any securities (including mutual funds), be aware that you cannot control the timing of
when your securities are sold nor can you cancel or suspend your order once we have received and accepted this form. If you want
to better control the timing of your liquidating transaction, you should direct the sale of securities online or through a Fidelity repre-
sentative before submitting this form. If you withdraw all assets from your source account, that account will be closed.

Cash Distributions from a Brokerage IRA

For any distribution that involves the sale of mutual fund shares (other than money market funds) or other securities, skip to “All Other
Types of Distributions.”
If the amount you ALL core cash and Fidelity money market funds in your brokerage account. Skip to Section 4.
indicate is greater
than your core ONLY the following amount of cash in your brokerage account:
account balance, Dollar Amount
your request will $ Skip to Section 4.
be denied.

Distribution Amount continues on next page.

Results (Thai) 1:

คำถาม ไปที่ Fidelity.com/movemoney หรือโทร 1-800-544-6666 ถอนไอร่าเพียงครั้งเดียว ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อกระจายขาจร ภาษีต้องรายงานจากแบบดั้งเดิม โรลโอเวอร์ รอด SEP ง่าย หรือสืบทอดไอร่า ใช้แบบฟอร์มนี้ สำหรับความชัดเกษียณวางแผนบัญชี ราย หรือบัญชี nonretirement หรือโอนใด ๆ ไอร่าไอร่า ยัง ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อซื้อในการลงทุนของไอร่า ไปหาแบบที่เหมาะสม Fidelity.com/forms พิมพ์บน หน้าจอหรือในการใช้ตัวอักษรตัวใหญ่และหมึกดำ ถ้าคุณต้องการพื้นที่เพิ่มเติมสำหรับข้อมูลหรือลายเซ็น ใช้สำเนาของเพจที่เกี่ยวข้อง ให้รู้ว่า •สำหรับกอง โปรดทราบว่า: •มีความรับผิดชอบของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าของไอร่า distribu- - W ithdrawals สามารถเรียกไถ่ถอนหรือธุรกรรม tions สอดคล้องกับกฎของ IRS ธุรกรรมทั้งหมดที่ทำโดยใช้ค่า (ดูหนังสือชี้ชวนของกองทุนที่เกี่ยวข้อง) แบบฟอร์มนี้จะรายงานไป IRS เป็นการกระจายไอร่า -ถ้าปิดกองทุนไปลงทุนใหม่ คุณจะไม่ คุณอาจต้องปรึกษาปรึกษาภาษีเป็นเช่น distribu-สามารถนำเงินกลับมาถ้าคุณวาดกองทุนของคุณ สเตรชันโดยทั่วไปผลรายได้ที่ต้องเสียภาษีให้ ยอดดุลไปยังศูนย์ • Nonresident คนต่างด้าวต้องให้ IRS ฟอร์ม W-8BEN และ •วาดสมดุลของไอร่ารวมลงเป็นศูนย์ได้ หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีสหรัฐฯ จะเรียกร้องผลประโยชน์ใด ๆ สนธิสัญญาภาษี เรียกค่าธรรมเนียมปิดบัญชี •ถ้าคุณทำถอนจากไอร่ามากกว่าหนึ่ง • คุณต้องกรอกแบบฟอร์มที่แยกต่างหากสำหรับแต่ละบัญชี เรียกเก็บที่ช่วยพนักงานขายทั้งหมดที่เริ่มต้นจากแบบฟอร์มนี้ ประมวลผลระดับสำนักงานคณะกรรมการ คุณ commis ออนไลน์- sions กรุณาทำการค้าขายออนไลน์ และกระจายแล้ว จากเงินสดในส่วนที่ 3 1 เจ้าของบัญชี หมายเลขบัญชีไอร่าคุณภาพชื่อ หมายเลขโทรศัพท์อาจ ถ้าเราได้ใช้ คำถาม แต่จะไม่สังคมหรือตัวผู้เสียภาษีรหัสหมายเลขโทรศัพท์เวลากลางวันส่วนขยาย ใช้ในการปรับปรุงของคุณ ข้อมูลบัญชี 2. ขอเหตุผล ตรวจสอบเดียวกัน ปกติคุณจะ 59½ น้อยเวลาการกระจาย ถ้าผู้กำกับ distri ของคุณ- bution เพื่อ HSA การ เป็นต้นกระจายคุณมีอายุน้อยกว่า 59½ ในเวลากระจาย และมีพิการไม่ตรงตามข้อกำหนด IRS คุณสมบัติ HSA IRS เงินต้นแจกจุดโทษอาจใช้ หมายเหตุ: จะมีรายงานการกระจายจากไอร่ารอดเป็นการกระจายเป็นต้น กำลังแจกจ่าย ตรวจสอบพิการคุณจะอายุน้อยกว่า 59½ ในเวลาแจกจ่าย ต้องคัดเลือกภายใต้ข้อกำหนด IRS ของ "ความพิการ" ภายใต้ IRC "ปกติ" หรือส่วน 72(m)(7) "ต้นกระจาย ตามความเหมาะสม ความตายของเจ้าของไอร่าเดิมสืบบัญชีเท่านั้น โรลโอเวอร์ตรงแผนเกษียณอายุทำงาน เช่น 401(k): ชื่อแผน 3. การกระจายยอดเงิน ถ้าแบบฟอร์มนี้กำหนดความชัดจะขายหุ้นของหลักทรัพย์ใด ๆ (รวมถึงกอง), ระวังว่า คุณไม่สามารถควบคุมช่วงเวลาของการ เมื่อขายหลักทรัพย์ของคุณ ไม่สามารถคุณยกเลิก หรือระงับการสั่งซื้อเมื่อเราได้รับ และยอมรับแบบฟอร์มนี้ ถ้าเธอต้องการ การปรับระยะเวลาของธุรกรรมของคุณ liquidating คุณควรตรงการขายหลักทรัพย์ออนไลน์ หรือ ผ่านความจงรักภักดี repre แบบ sentative ก่อนที่จะส่งแบบฟอร์มนี้ ถ้าคุณถอนสินทรัพย์ทั้งหมดจากบัญชีของคุณต้นฉบับ จะถูกปิด การกระจายเงินจากนายหน้าไอร่า สำหรับการกระจายใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการขายหุ้นกองทุนรวม (ไม่ใช่กองทุนตลาดเงิน) หรือหลักทรัพย์อื่น ข้ามไป "อื่น ๆ ทั้งหมด ชนิดของการกระจาย" ถ้ายอดเงินสดหลักทั้งหมดของคุณและความจงรักภักดีเงินตลาดเงินในบัญชีซื้อขายของคุณ ข้ามไปที่ 4 ส่วน ระบุมีมากขึ้น กว่าหลักของคุณเฉพาะต่อไปนี้ยอดเงินในบัญชีของนายหน้า: ยอดดุลบัญชี ยอดเงินดอลลาร์ การร้องขอจะข้าม$ 4 ส่วน ถูกปฏิเสธ ยอดเงินการกระจายต่อในหน้าถัดไป

Results (Thai) 2:

คำถาม? ไปที่ Fidelity.com/movemoney หรือโทร 1-800-544-6666. ถอน - ไออาร์เอเวลาหนึ่งใช้รูปแบบนี้เพื่อให้เพียงครั้งเดียวกระจายภาษีรายงานจากแบบดั้งเดิมแบบโรลโอเวอร์Roth, กันยายน, ง่ายหรือ ไออาร์เอที่สืบทอด. อย่าใช้แบบฟอร์มนี้สำหรับบัญชี Fidelity เกษียณอายุแผนค่างวดหรือบัญชี nonretirement หรือไออาร์เอสำหรับการใด ๆ ต่อการโอนไออาร์เอ. ยังไม่ได้ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อซื้อเงินลงทุนในไออาร์เอของคุณ ไปที่ Fidelity.com/forms ที่จะหารูปแบบที่เหมาะสม พิมพ์บนหน้าจอหรือกรอกตัวอักษรในการใช้เงินทุนและหมึกสีดำ หากคุณต้องการห้องพักมากขึ้นข้อมูลหรือลายเซ็นให้ใช้สำเนาของหน้าเว็บที่เกี่ยวข้องที่. ที่เป็นประโยชน์รู้•สำหรับกองทุนรวมทราบว่า: •มันเป็นความรับผิดชอบของคุณเพื่อให้แน่ใจว่าไออาร์เอของคุณกระจาย - W ithdrawals อาจทำให้การไถ่ถอนหรือรายการtions ปฏิบัติตามกฎระเบียบของกรมสรรพากร การทำธุรกรรมทั้งหมดทำโดยใช้ค่า (ดูในหนังสือชี้ชวนมี). รูปแบบนี้จะมีการรายงานไปยังกรมสรรพากรเป็นผู้จัดจำหน่ายไออาร์เอ - ในกรณีที่กองทุนนี้ปิดให้บริการให้กับนักลงทุนใหม่ที่คุณจะไม่คุณอาจต้องการที่ปรึกษาด้านภาษีดังกล่าวสามารถกระจายไปยังนำเงินกลับเข้ามาในถ้าคุณวาดกองทุนของการส่งผลโดยทั่วไปในที่ต้องเสียภาษีรายได้ให้กับคุณ ความสมดุลลงไปที่ศูนย์. •คนต่างด้าวสถาบันการเงินต่างประเทศจะต้องให้กรมสรรพากรแบบฟอร์ม W-8BEN และ•วาดสมดุลไออาร์เอโดยรวมของคุณลงไปที่ศูนย์จะได้หมายเลขประจำตัวผู้เสียภาษีของสหรัฐที่จะเรียกร้องผลประโยชน์สนธิสัญญาภาษีใดๆ . เรียกค่าธรรมเนียมการปิดบัญชี. •หากคุณมีการถอนเงินจาก มากกว่าหนึ่งไอรา•คุณต้องกรอกแบบฟอร์มที่แยกต่างหากสำหรับแต่ละบัญชี ยอดขายทั้งหมดที่ริเริ่มโดยรูปแบบนี้จะมีค่าบริการที่ตัวแทนช่วยระดับคณะกรรมการการประมวลผล ถ้าคุณต้องการ commis- ออนไลน์sions โปรดวางค้าออนไลน์แล้วแจกจ่ายจากเงินสดในมาตรา3 1 เจ้าของบัญชีชื่อ Fidelity ไออาร์เอเลขที่บัญชีหมายเลขโทรศัพท์อาจจะใช้ในกรณีที่เรามีคำถามแต่จะไม่ประกันสังคมหรือผู้เสียภาษี ID หมายเลขโทรศัพท์เวลากลางวันขยายนำมาใช้ในการปรับปรุงของคุณข้อมูลบัญชี. 2 เหตุผลคำขอตรวจสอบเพียงอย่างใดอย่างหนึ่ง ปกติคุณเป็นอย่างน้อย59½ในช่วงเวลาของการจัดจำหน่าย. ถ้าผู้กำกับ distri- ของคุณมากมายหลากหลายเพื่อHSA ในขณะที่การจัดจำหน่ายในช่วงต้นคุณอยู่ที่อายุน้อยกว่า59½ในช่วงเวลาของการจัดจำหน่ายและมีความพิการไม่มีที่ตรงกับความหมายที่กรมสรรพากร. ที่มีคุณภาพ HSA Fund- กรมสรรพากรต้น โทษการกระจายอาจนำไปใช้ หมายเหตุ: การจัดจำหน่ายจากไออาร์เอโรทจะได้รับการรายงานว่าการกระจายต้น. ไอเอ็นจีกระจายการตรวจสอบความพิการคุณอยู่ที่อายุน้อยกว่า59½ในช่วงเวลาของการจัดจำหน่าย จะต้องมีคุณสมบัติตามที่กรมสรรพากรนิยามของ "ความพิการ" ภายใต้ IRC ทั้ง "ปกติ" หรือมาตรา 72 (ม.) (7). "การกระจายก่อน" ตามความเหมาะสม ความตายของเจ้าของไออาร์เอที่เป็นต้นฉบับสำหรับบัญชีที่ได้รับการถ่ายทอดเท่านั้น. โดยตรงแบบโรลโอเวอร์ที่จะวางแผนการเกษียณอายุการทำงานเช่น 401 (k): ชื่อแผน3 จำนวนการจัดจำหน่ายถ้าแบบฟอร์มนี้นำความจงรักภักดีที่จะขายหุ้นของหลักทรัพย์ใด ๆ (รวมถึงกองทุนรวม) ทราบว่าคุณไม่สามารถควบคุมระยะเวลาของการเมื่อหลักทรัพย์ของคุณจะขายหรือคุณสามารถยกเลิกหรือระงับการสั่งซื้อของคุณทันทีที่เราได้รับและได้รับการยอมรับแบบฟอร์มนี้ ถ้าคุณต้องการที่จะดีกว่าการควบคุมระยะเวลาของการทำธุรกรรม liquidating ของคุณคุณควรชี้นำการขายหลักทรัพย์ออนไลน์หรือผ่านความจงรักภักดีแลนโทรศัพท์ sentative ก่อนที่จะส่งแบบฟอร์มนี้ ถ้าคุณถอนสินทรัพย์ทั้งหมดจากบัญชีแหล่งที่มาของบัญชีที่จะปิดให้บริการ. การกระจายเงินสดจากไออาร์เอนายหน้าสำหรับการกระจายใด ๆ ที่เกี่ยวข้องกับการขายหุ้นของกองทุนรวม (นอกเหนือจากกองทุนรวมตลาดเงิน) หรือหลักทรัพย์อื่นให้ข้ามไป "ทั้งหมดที่อื่น ๆ ประเภท ของการกระจาย. "ถ้าจำนวนเงินที่คุณทั้งหมดเงินสดหลักและความจงรักภักดีกองทุนรวมตลาดเงินในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของคุณ ข้ามไปที่มาตรา 4 บ่งบอกถึงความยิ่งใหญ่กว่าหลักของคุณเท่านั้นจำนวนเงินต่อไปของเงินสดในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของคุณ: ยอดเงินในบัญชีจำนวนเงินตามคำขอของคุณ $ จะข้ามไปยังมาตรา 4. ถูกปฏิเสธจำนวนการจัดจำหน่ายอย่างต่อเนื่องในหน้าถัดไป

Results (Thai) 3:

คำถาม ? go to fidelity.com/movemoney or call 1-800-544-6666 .

ถอน– IRA ครั้งเดียว

ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อให้ขาจร , ภาษีการรายงานจากแบบดั้งเดิม แบบโรลโอเวอร์ ร็อธ , ก.ย. , ง่าย , หรือสืบทอด IRA
ไม่ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อความจงรักภักดี บัญชี , การวางแผนการเกษียณอายุเงินปี หรือบัญชี nonretirement หรือ IRA IRA สำหรับการโอน
ยังไม่ใช้แบบฟอร์มนี้เพื่อซื้อเงินลงทุนใน IRA ของคุณ ไป fidelity.com/forms เพื่อหารูปแบบที่เหมาะสม พิมพ์บน
หน้าจอหรือกรอกข้อมูลตัวอักษรทุนและหมึกดำ ถ้าคุณต้องการห้องพักมากขึ้นสำหรับข้อมูลหรือลายเซ็น ใช้สำเนาของเพจที่เกี่ยวข้อง


- ช่วยให้ทราบสำหรับกองทุนรวม หมายเหตุ :
- มันคือความรับผิดชอบของคุณเพื่อให้แน่ใจว่า ของคุณ IRA distribu - w ithdrawals อาจเรียกไถ่ถอนหรือธุรกรรม
tions สอดคล้องกับ IRS กฎ รายการทั้งหมดที่ทำโดยใช้ค่า ( ดูหนังสือชี้ชวนกองทุนสามารถใช้ได้ )
รูปนี้จะรายงานไปยัง IRS เป็นกระจาย IRA - ถ้ากองทุนปิดให้นักลงทุนใหม่ คุณจะไม่ถูก
คุณอาจต้องการปรึกษากับที่ปรึกษาด้านภาษี เช่น distribu - สามารถใส่เงินกลับเข้าไปในนั้น ถ้าคุณวาดผ่านกองทุน
ของคุณผลลัพธ์ รายได้ที่ต้องเสียภาษีให้คุณ สมดุลลงเป็นศูนย์ คนต่างด้าวจะต้องให้สถาบันการเงินต่างประเทศ
-
- w-8ben IRS ฟอร์มและการวาดภาพสมดุล IRA ทั้งหมดของคุณลงเป็นศูนย์ได้หมายเลขผู้เสียภาษีสหรัฐ
อ้างสนธิสัญญาใด ๆประโยชน์ภาษี .
เรียกบัญชีค่าธรรมเนียมปิด
- ถ้าคุณกำลังถอนจากมากกว่าหนึ่ง IRA
-
คุณต้องกรอกแบบฟอร์มที่แยกต่างหากสำหรับแต่ละบัญชี ทั้งหมดขายที่ริเริ่มโดยรูปแบบนี้จะคิดค่าบริการตัวแทนช่วย
คณะกรรมการการประมวลผลระดับ ถ้าคุณต้องการให้คอมมีออนไลน์ --
sions โปรดสถานที่การค้าออนไลน์และแจกจ่ายแล้ว
จากเงินสดในมาตรา 3

1 เจ้าของบัญชี เลขที่บัญชี ชื่อ ไอร่า ความจงรักภักดี



หมายเลขโทรศัพท์อาจจะใช้ถ้าเราได้

แต่จะไม่เสียภาษี ประกันสังคม หรือหมายเลขรหัสเวลากลางวันโทรศัพท์นามสกุล
ถูกใช้เพื่อปรับปรุงข้อมูลบัญชีผู้ใช้ของคุณ



2 Request Reason

Check ONLY one. ปกติคุณมีอย่างน้อย 59 ½ในเวลาของการกระจาย
-
ถ้างานของคุณ distri bution กับ HSAก่อนแจกคุณน้องกว่า 59 ½ในเวลาของการกระจายและไม่มีความพิการที่ตรงกับ IRS นิยาม
คุณภาพ HSA กองทุน - สรรพากรก่อนการลงโทษอาจใช้ note : a distribution from a roth ira will : reported as an distribution early .

ไอเอ็นจีการตรวจสอบความพิการคุณน้องกว่า 59 ½ในเวลาของการกระจายจะต้องมีคุณสมบัติตาม IRS นิยามของ " คนพิการ " ภายใต้ IRC
" ปกติ " หรือ มาตรา 72 ( M ) ( 7 )

" ก่อนการ " ตามความเหมาะสม ความตายของเจ้าของไอราดั้งเดิมสืบทอดบัญชีเท่านั้น

โดยตรงแบบโรลโอเวอร์กับที่ทำงานแผนเกษียณอายุเช่น 401 ( k )

แผนชื่อ

3
amount
distributionถ้าฟอร์มนี้นำความจงรักภักดีที่จะขายหุ้นของบริษัท ( รวมกองทุนรวม ) ได้ทราบว่า คุณไม่สามารถควบคุมเวลาของ
เมื่อหลักทรัพย์ของคุณจะขายและคุณสามารถยกเลิกหรือระงับการสั่งซื้อของคุณเมื่อเราได้รับและยอมรับแบบฟอร์มนี้ ถ้าคุณต้องการ
ดีกว่าการควบคุมระยะเวลาของการชำระหนี้ของคุณรายการคุณควรตรงขายหลักทรัพย์ออนไลน์หรือผ่านความจงรักภักดี repre -
sentative ก่อนที่จะส่งแบบฟอร์มนี้ . ถ้าคุณถอนสินทรัพย์จากบัญชีแหล่งที่มาของคุณ บัญชีจะถูกปิด

แจกเงินสดจากนายหน้าซื้อขายหลักทรัพย์ไอร่า

สำหรับการกระจายใด ๆที่เกี่ยวข้องกับการขายกองทุนหุ้น ( นอกเหนือจากตลาดเงินตลาดทุน ) หรือหลักทรัพย์ข้ามไป "
ทั้งหมดอื่น ๆประเภทของการกระจาย . "
ถ้ายอดเงินคุณทุกหลัก เงินสด และความจงรักภักดี ตลาดเงินตลาดทุนในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของคุณ ข้ามส่วนที่ 4

ถึงยิ่งใหญ่มากกว่าหลักเท่านั้นตามจำนวนเงินของเงินสดในบัญชีซื้อขายหลักทรัพย์ของคุณ :

ขอดุลบัญชีจำนวนเงินของคุณจะ $ ข้ามส่วนที่ 4
ถูกปฏิเสธ

แจกเงินอย่างต่อเนื่องในหน้าต่อไป