There is evidence supporting a dose

There is evidence supporting a dose relationship between inhaled
115 , 116
corticosteroid use and the risk of fractures. In a cohort of over 1,600
subjects with a diagnosis of asthma or COPD (mean age 80 years),
the risk of a fracture was 2.53 times higher (CI, 1.65-3.89) in those
receiving a mean daily dose of inhaled corticosteroid of 601 mcg
or greater.
However, the data are conflicting about this issue. A
metaanalysis found no evidence supporting an increased risk of
fractures or decreased bone mineral density with chronic inhaled
corticosteroid use.
117
It appears prudent to suggest that, to minimize
the risk of fracture, patients should be treated with the lowest effective
dose of ICs.
119
118
It may also be helpful to recommend adequate
intake of calcium and vitamin D and possibly periodic bone mineral
density testing.
Combination Therapy: Bronchodilators
and Inhaled Corticosteroids
Following the disappointing results of chronic inhaled corticosteroid
studies and the progressive decline in lung function, investigators
became interested in the combination of potent antiinflammatory
therapies and long-acting bronchodilators. Subsequently, several
studies have shown an additive benefit with long-acting bronchodi-
lators.
In various studies, combination therapy with salmeterol
plus fluticasone or formoterol plus budesonide was associated
with greater improvements in clinical outcomes such as FEV
120 – 123
1
,
health status, and frequency of exacerbations compared with ICs
or long-acting bronchodilators alone. The availability of combination
inhalers (e.g., salmeterol plus fluticasone and budesonide plus
formoterol)
makes administration of both ICs and long-acting
bronchodilators
more convenient for patients and decreases the
total
number of inhalations needed daily. An inhaled corticosteroid
combined
with a long acting β-agonist
is superior to the individual
components
in reducing exacerbations, improving lung function
and
overall health status.
Therefore, there is growing evidence
that inhaled corticosteroid and long-acting β-agonist combinations
improve lung function, as well as reduce symptoms of dyspnea and
exacerbation frequency.
112

The combination of a long-acting β-agonist and inhaled corticos-
122 – 124
teroid has been compared with the long-acting β-agonist therapy
alone. In a study involving nearly 1,000 patients with severe but
stable COPD, subjects received either salmeterol 50 mcg/fluticasone
500 mcg twice daily or salmeterol 50 mcg twice daily for
44
weeks. Exacerbation frequency was significantly lower in the
combination
group (334 vs 464 episodes), which corresponded to a
35%
reduction in the annualized rate. The time to the first exacerbation
was also delayed with the combination therapy.
One finding
of concern reported in this trial was the increased number of pneu-
125
monia cases for patients receiving combination therapy compared
with salmeterol alone. There were 23 cases reported compared with
7 in the salmeterol group.
An increase in the risk for pneumonia
was also reported in the Towards a Revolution in COPD Health
(TORCH) study described below.
125

The largest prospective study to date is referred to as the Towards
112
a Revolution in COPD Health (TORCH) study.
This trial consisted
of 6,112 patients who received one of four treatments for
three
years. Treatment groups were placebo, salmeterol 50 mcg
twice
daily, fluticasone 500 mcg twice daily, or the combination of
salmeterol
and fluticasone in a single inhaler. The primary outcome
was
death from any cause and secondary outcomes were exacerbation
rates, lung function, and health status. None of the active
treatments
differed significantly from placebo, although the combination
of salmeterol and fluticasone trended toward fewer deaths
(
P

= .052). The combination also reduced exacerbation rates, and
improved
lung function and health status compared with the other
treatments.
Exacerbation rates were also significantly reduced with
combination
therapy compared with either single agent alone.
Both
treatment groups that included fluticasone had higher rates of
pneumonia.
Although this study did not reflect a mortality benefit,
the
authors indicated the risk of death was reduced by 17.5% with
the
combination and that the number needed to treat for 1 year to
provide
a benefit was 4.
For patients with an FEV
1
112
of less than 60% predicted, the individual
agents and the combination decreased the rate of spirometry
decline.


In a head-to-head trial, a large study comparing a combination
58
of salmeterol and fluticasone to tiotropium alone showed no difference
in the exacerbation rates between the groups, although the
combination
therapy was associated with a higher study completion
rate.

126

Combinations of Long-Acting Bronch

Results (Indonesian) 1:

Ada bukti yang mendukung dosis hubungan antara dihirup 115, 116 penggunaan kortikosteroid dan risiko patah tulang. Dalam sebuah kohort lebih dari 1.600subyek dengan diagnosis asma atau PPOK (berarti umur 80 tahun),risiko fraktur adalah 2,53 kali lebih tinggi (CI, 1,65-3.89) orangmenerima dosis harian berarti dihirup kortikosteroid 601 mcgatau lebih besar. Namun, data bertentangan tentang masalah ini. Ameta-analisis ditemukan ada bukti yang mendukung peningkatan risikopatah tulang atau kepadatan mineral tulang penurunan dengan kronis dihiruppenggunaan kortikosteroid. 117 Tampak bijaksana untuk menyarankan bahwa, untuk meminimalkanrisiko fraktur, pasien harus diperlakukan dengan efektif terendahdosis IC. 119 118 Ini juga mungkin berguna untuk merekomendasikan memadaiAsupan kalsium dan vitamin D dan mineral tulang mungkin periodikkepadatan pengujian. Kombinasi terapi: simpatomimetikdan dihirup kortikosteroid Berikut hasil mengecewakan kronis dihirup kortikosteroidstudi dan progresif penurunan fungsi paru-paru, penyelidikmenjadi tertarik pada kombinasi kuat antiinflamasiterapi dan simpatomimetik berkelanjutan. Selanjutnya, beberapapenelitian telah menunjukkan manfaat aditif dengan panjang-bertindak bronchodi-lators. Di berbagai studi, kombinasi terapi dengan salmeterolditambah fluticasone atau formoterol, plus budesonide dipertalikandengan perbaikan besar dalam hasil klinis seperti FEV 120-123 1 , status kesehatan, dan frekuensi dibandingkan dengan IC yang mengalami eksaserbasiatau simpatomimetik lama-bertindak sendirian. Ketersediaan kombinasiinhaler (misalnya, salmeterol ditambah fluticasone dan budesonide ditambahformoterol)membuat administrasi IC dan berkelanjutansimpatomimetiklebih nyaman bagi pasien dan menurunTotaljumlah penarikan diperlukan setiap hari. Kortikosteroid dihirupgabungandengan panjang bertindak β-agonislebih unggul individukomponendalam mengurangi mengalami eksaserbasi, meningkatkan fungsi paru-parudanstatus kesehatan secara keseluruhan. Oleh karena itu, ada bukti yang berkembangyang dihirup kortikosteroid dan berkelanjutan β-agonis kombinasimeningkatkan fungsi paru-paru, serta mengurangi gejala dyspnea danfrekuensi eksaserbasi. 112 Kombinasi berkelanjutan β-agonis dan dihirup corticos- 122-124 teroid telah dibandingkan dengan terapi β-agonis berkelanjutansendirian. Dalam sebuah penelitian yang melibatkan hampir 1.000 pasien dengan parah tapistabil PPOK, mata pelajaran yang diterima baik salmeterol 50 mcg/fluticasone500 mcg dua kali sehari atau salmeterol 50 mcg dua kali sehari untuk44Minggu. Frekuensi eksaserbasi secara signifikan lebih rendah dikombinasikelompok (334 vs 464 episode), yang berpadanan dengan35%penurunan tingkat tahunan. Waktu untuk eksaserbasi pertamajuga ditunda dengan kombinasi terapi. Menemukan satukeprihatinan yang dilaporkan dalam percobaan ini adalah peningkatan jumlah pneu- 125 kasus monia untuk pasien yang menerima terapi kombinasi dibandingkandengan salmeterol sendiri. Ada 23 kasus dilaporkan dibandingkan dengan7 dalam kelompok salmeterol. Peningkatan risiko untuk radang paru-parujuga dilaporkan dalam menuju revolusi dalam kesehatan PPOKStudi (OBOR) dijelaskan di bawah ini. 125 Penelitian prospektif terbesar sampai saat ini disebut sebagai Towards 112 sebuah revolusi dalam studi PPOK kesehatan (OBOR). Percobaan ini terdiridari 6,112 pasien yang menerima salah satu dari empat perawatan untuktigatahun. Kumpulan pengobatan adalah plasebo, salmeterol 50 mcgdua kaliharian, fluticasone 500 mcg dua kali sehari atau kombinasisalmeteroldan fluticasone di alat inhalasi yang tunggal. Hasil utamaadalahkematian dari setiap penyebab dan sekunder hasil itu eksaserbasiharga, fungsi paru-paru, dan status kesehatan. Tak satu pun dari yang aktifperawatanberbeda secara signifikan dari plasebo, meskipun kombinasisalmeterol dan fluticasone cenderung terus ke arah kematian lebih sedikit(P=.052 mendapat Kombinasi juga mengurangi tarif eksaserbasi, danpeningkatanparu-paru fungsi dan kesehatan status dibandingkan dengan yang lainperawatan.TARIF eksaserbasi juga secara signifikan berkurang dengankombinasiTerapi dibandingkan dengan agen tunggal baik sendirian.Keduakelompok perawatan yang termasuk fluticasone memiliki tingkat yang lebih tinggiradang paru-paru.Meskipun studi ini tidak mencerminkan manfaat kematian,Thepenulis menunjukkan risiko kematian berkurang sebesar 17,5% denganThekombinasi dan bahwa jumlah yang diperlukan untuk mengobati selama 1 tahun untukmenyediakanmanfaat adalah 4. Untuk pasien dengan FEV1 112 kurang dari 60% diperkirakan, individuagen dan kombinasi penurunan tingkat Spirometripenurunan. Dalam sidang head-to-head, sebuah studi besar yang membandingkan kombinasi 58 salmeterol dan fluticasone untuk tiotropium sendiri menunjukkan tidak ada perbedaandi tingkat eksaserbasi antara kelompok, meskipunkombinasiTerapi ini dikaitkan dengan penyelesaian studi yang lebih tinggitingkat. 126 Kombinasi Bronch Long-Acting

Results (Indonesian) 2:

Ada bukti yang mendukung hubungan dosis antara inhalasi
115, 116
penggunaan kortikosteroid dan risiko patah tulang. Dalam kelompok lebih dari 1.600
subjek dengan diagnosis asma atau PPOK (rata-rata usia 80 tahun),
risiko patah tulang adalah 2,53 kali lebih tinggi (CI, 1,65-3,89) pada mereka
yang menerima dosis harian rata-rata kortikosteroid inhalasi dari 601 mcg
atau lebih besar.
Namun, data yang bertentangan tentang masalah ini. Sebuah
metaanalisis tidak menemukan bukti yang mendukung peningkatan risiko
patah tulang atau penurunan kepadatan mineral tulang dengan inhalasi kronis
penggunaan kortikosteroid.
117
Tampaknya bijaksana untuk menunjukkan bahwa, untuk meminimalkan
risiko patah tulang, pasien harus ditangani dengan efektif terendah
dosis IC.
119
118
Ini juga dapat membantu untuk merekomendasikan cukup
asupan kalsium dan vitamin D dan mineral tulang mungkin periodik
kepadatan pengujian.
Terapi Kombinasi: Bronkodilator
dan inhalasi kortikosteroid
Menyusul hasil mengecewakan kortikosteroid inhalasi kronis
studi dan penurunan progresif fungsi paru-paru, peneliti
menjadi tertarik dalam kombinasi antiinflamasi ampuh
terapi dan bronkodilator long-acting. Selanjutnya, beberapa
penelitian telah menunjukkan manfaat tambahan dengan bronchodi- long-acting
. Lators
Dalam berbagai penelitian, terapi kombinasi dengan salmeterol
ditambah flutikason atau formoterol ditambah budesonide dikaitkan
dengan perbaikan besar dalam hasil klinis seperti FEV
120-123
1
,
status kesehatan, dan frekuensi eksaserbasi dibandingkan dengan IC
atau bronkodilator long-acting saja. Ketersediaan kombinasi
inhaler (misalnya, salmeterol ditambah fluticasone dan budesonide ditambah
formoterol)
membuat administrasi baik IC dan long-acting
bronkodilator
lebih nyaman bagi pasien dan mengurangi
jumlah
jumlah penarikan yang dibutuhkan sehari-hari. Kortikosteroid inhalasi
dikombinasikan
dengan akting panjang β-agonis
lebih unggul individu
komponen
dalam mengurangi eksaserbasi, meningkatkan fungsi paru-paru
dan
status kesehatan. Keseluruhan
bukti Oleh karena itu, ada yang tumbuh
yang dihirup kortikosteroid dan long-acting kombinasi β-agonis
meningkatkan fungsi paru-paru, serta mengurangi gejala dyspnea dan
eksaserbasi frekuensi.
112

kombinasi dari long-acting β-agonis dan dihirup corticos-
122-124
teroid telah dibandingkan dengan terapi β-agonis long-acting
saja. Dalam penelitian yang melibatkan hampir 1.000 pasien dengan berat tapi
COPD stabil, subjek menerima baik salmeterol 50 mcg / flutikason
500 mcg dua kali sehari atau salmeterol 50 mcg dua kali sehari selama
44
minggu. Frekuensi eksaserbasi secara signifikan lebih rendah pada
kombinasi
kelompok (334 vs 464 episode), yang berhubungan dengan
35%
penurunan dalam tingkat tahunan. Waktu untuk eksaserbasi pertama
juga ditunda dengan terapi kombinasi.
Salah satu temuan
perhatian yang dilaporkan dalam sidang ini adalah peningkatan jumlah pneumatik
125
kasus monia untuk pasien yang menerima terapi kombinasi dibandingkan
dengan salmeterol saja. Ada 23 kasus yang dilaporkan dibandingkan dengan
7 pada kelompok salmeterol.
Peningkatan risiko pneumonia
juga dilaporkan dalam Menuju Revolusi dalam COPD Kesehatan
(TORCH) studi dijelaskan di bawah.
125

Penelitian prospektif terbesar sampai saat ini disebut sebagai menuju
112
Revolusi di COPD Kesehatan (TORCH) studi.
percobaan ini terdiri
dari 6.112 pasien yang menerima salah satu dari empat pengobatan untuk
tiga
tahun. Kelompok perlakuan plasebo, salmeterol 50 mcg
dua kali
sehari, fluticasone 500 mcg dua kali sehari, atau kombinasi
salmeterol
dan flutikason dalam inhaler tunggal. Hasil utama
adalah
kematian dari setiap penyebab dan hasil sekunder yang eksaserbasi
tarif, fungsi paru-paru, dan status kesehatan. Tak satu pun dari aktif
perawatan
berbeda secara signifikan dari plasebo, meskipun kombinasi
salmeterol dan flutikason cenderung terus menuju kematian lebih sedikit
(
P

= 0,052). Kombinasi ini juga mengurangi tingkat eksaserbasi, dan
meningkatkan
fungsi paru-paru dan status kesehatan dibandingkan dengan lainnya
perawatan.
Tarif Eksaserbasi juga berkurang secara signifikan dengan
kombinasi
terapi dibandingkan dengan baik agen tunggal saja.
Kedua
kelompok perlakuan yang termasuk flutikason memiliki tingkat lebih tinggi dari
pneumonia.
Meskipun ini penelitian tidak mencerminkan manfaat kematian,
para
penulis menunjukkan risiko kematian berkurang 17,5% dengan
yang
kombinasi dan jumlah yang diperlukan untuk mengobati selama 1 tahun untuk
memberikan
manfaat adalah 4.
untuk pasien dengan FEV
1
112
kurang dari 60% diprediksi, individu
agen dan kombinasi penurunan tingkat spirometri
penurunan.


dalam uji coba head-to-head, sebuah studi besar yang membandingkan kombinasi
58
dari salmeterol dan flutikason untuk tiotropium saja menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam tingkat eksaserbasi antara kelompok , meskipun
kombinasi
terapi dikaitkan dengan selesainya studi yang lebih tinggi
tingkat.

126

kombinasi panjang-Acting Bronch