send us the original admission and

send us the original admission and discharge form from the hospital where the treatment was provided. Section E must also be
completed by the medical practitioner or specialist.
If ‘No’, provide the breakdown of the invoices being submitted with this claim:
Date of

Results (Thai) 1:

ส่งรูปเข้าและจำหน่ายจากโรงพยาบาลที่ให้การรักษา ส่วน E ต้องมีการอบรมผู้ประกอบการทางการแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญถ้า 'ไม่มี' ให้รายละเอียดของใบแจ้งหนี้ที่ถูกส่งไปพร้อมกับข้อเรียกร้องนี้:วัน

Results (Thai) 2:

ส่งเข้ารับการรักษารูปแบบเดิมและออกจากโรงพยาบาลที่รักษาให้ มาตรา E จะต้อง
แล้วเสร็จโดยแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญ.
ถ้า 'ไม่' ให้รายละเอียดของใบแจ้งหนี้ที่ถูกส่งมาพร้อมกับการเรียกร้องนี้:
วันที่

Results (Thai) 3:

ส่งต้นฉบับและการเข้าชมจากโรงพยาบาลที่รักษาโรคให้ ส่วน E ยังต้อง
เรียบร้อยแล้ว โดยแพทย์หรือผู้เชี่ยวชาญ .
ถ้า ' ไม่ ' ให้รายละเอียดของใบแจ้งหนี้ที่ถูกส่งมาพร้อมกับข้อเรียกร้องนี้ :
วันที่