When you combine all of the slices

When you combine all of the slices of the Swiss cheese and their 19 holes, failure is not inevitable, but it becomes more difficult to avoid. When a sleepy fire awakens and becomes complex all within the space of a few hours, it taxes the infrastructure that has been put in place. A robust organization can be resilient in the face of adversity, recovering quickly from difficult conditions, possibly even compensating for 19 holes. But if the organization and decision making, affected in some cases by little sleep over the previous 48 hours, is stressed and tested beyond its limits, undesirable results are more likely to occur.

It is conceivable that if one or more of the issues, or holes, had not occurred, we would not be mourning the 19 members of the Granite Mountain Hotshots.

One thing we don’t know about the fatalities on the Yarnell Hill Fire is why, exactly, the 19 firefighters walked into what became a lethal firetrap in a canyon. Nothing in the reports shed much light on how that decision was made, or by whom. It seems counter-intuitive that experienced firefighters would leave the safety of a previously burned area and expose themselves to the fire as they walked through unburned, very flammable vegetation, especially after a warning had been issued over the radio about an approaching thunderstorm cell with strong winds.

Results (Thai) 1:

เมื่อคุณรวมชิ้นเนยแข็งสวิสและหลุม 19 ของพวกเขาทั้งหมด ไม่หลีกเลี่ยงความล้มเหลว แต่มันจะยากต่อการหลีกเลี่ยง เมื่อไฟง่วงนอนปลุกสภาพเครื่องคอมพิวเตอร์ และจะซับซ้อนภายในพื้นที่ของกี่ชั่วโมง ภาษีโครงสร้างพื้นฐานที่มีการเก็บไว้ เป็นองค์กรที่แข็งแกร่งสามารถยืดหยุ่นหน้าร้าย การกู้คืนอย่างรวดเร็วจากสภาพยาก อาจจะชดเชยสำหรับหลุม 19 แต่ถ้าองค์กรและตัดสินใจ ได้รับผลกระทบในบางกรณี โดยการนอนน้อยกว่า 48 ชั่วโมงก่อนหน้า เน้น และทดสอบเกินขีดจำกัดของมัน ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้นมีหลากหลายที่ปัญหา หรือหลุม หรือมีเกิดไม่ เราจะไม่สามารถไว้อาลัยสมาชิก 19 ของ Hotshots ภูเขาหินแกรนิตสิ่งหนึ่งที่เราไม่ทราบเกี่ยวกับผู้ Yarnell เขาไฟเป็นเหตุ ตรง ดับเพลิง 19 เดินเข้าไปในอะไรเป็น firetrap ยุทธภัณฑ์ในแคนยอนเป็น ในรายงานไม่หลั่งน้ำตาแสงมากวิธีทำการตัดสินใจ หรือผู้ที่ เหมือน counter-intuitive ที่ดับเพลิงมีประสบการณ์จะให้ความปลอดภัยของพื้นที่ก่อนหน้านี้เขียน และเปิดเผยตัวเองไฟเดินผ่านพืชการเผาไหม้ ไวไฟมาก โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่มีการออกคำเตือนผ่านวิทยุเกี่ยวกับเซลล์มีพายุใกล้กับแรงลม

Results (Thai) 2:

เมื่อคุณรวมทั้งหมดของชิ้นของสวิสชีสและ 19 หลุมของพวกเขาล้มเหลวเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่มันจะกลายเป็นเรื่องยากมากขึ้นที่จะหลีกเลี่ยง เมื่อตื่นขึ้นมาไฟง่วงนอนและจะกลายเป็นความซับซ้อนทั้งหมดที่อยู่ภายในพื้นที่ของไม่กี่ชั่วโมงก็ภาษีโครงสร้างพื้นฐานที่ได้รับการวางในสถานที่ องค์กรที่แข็งแกร่งอาจจะมีความยืดหยุ่นในการเผชิญกับความทุกข์ยากฟื้นตัวได้อย่างรวดเร็วจากสภาวะที่ยากลำบากอาจได้ชดเชย 19 หลุม แต่ถ้าองค์กรและการตัดสินใจที่ได้รับผลกระทบในบางกรณีโดยการนอนหลับน้อยกว่าก่อนหน้านี้ 48 ชั่วโมงที่เน้นและทดสอบเกินขอบเขตของผลที่ไม่พึงประสงค์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น. มันเป็นไปได้ว่าถ้าหนึ่งหรือมากกว่าหนึ่งของปัญหาหรือ หลุมไม่ได้เกิดขึ้นเราจะไม่ได้รับการไว้ทุกข์ 19 สมาชิกของภูเขาหินแกรนิตล่อง. สิ่งหนึ่งที่เราไม่ทราบเกี่ยวกับการเสียชีวิตบน Yarnell ฮิลล์ไฟคือเหตุผลที่ว่า 19 นักผจญเพลิงเดินเข้าไปในสิ่งที่กลายเป็นอึกห้าวตาย ในหุบเขา ไม่มีสิ่งใดในรายงานหลั่งน้ำตาแสงมากเกี่ยวกับวิธีการตัดสินใจที่ทำหรือใคร ดูเหมือนเคาน์เตอร์ที่นักดับเพลิงที่มีประสบการณ์จะออกจากความปลอดภัยของพื้นที่เผาก่อนหน้านี้และเปิดเผยตัวเองไปในกองไฟที่พวกเขาเดินผ่านเผาไหม้พืชไวไฟมากโดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากที่มีการเตือนภัยได้รับการออกผ่านทางวิทยุเกี่ยวกับเซลล์พายุฝนฟ้าคะนองใกล้มีความแข็งแกร่ง ลม

Results (Thai) 3:

เมื่อคุณรวมทุกชิ้นของชีสสวิสและ 19 หลุม ความล้มเหลวไม่ได้เป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ แต่มันก็ยากที่จะหลีกเลี่ยง เมื่อไฟง่วงตื่นและกลายเป็นความซับซ้อนทั้งหมดภายในไม่กี่ชั่วโมงก็ภาษีโครงสร้างพื้นฐานที่ได้รับการวางในสถานที่ วัฒนธรรมองค์กรที่แข็งแกร่ง สามารถยืดหยุ่นในการเผชิญกับความทุกข์ยาก , ฟื้นตัวอย่างรวดเร็วจากเงื่อนไขที่ยากแม้อาจจะชดเชย 19 หลุม แต่ถ้าองค์กรและการตัดสินใจ ผลกระทบ ในบางกรณี ๆนอนก่อน 48 ชั่วโมง มีความเครียดและการทดสอบเกินขีดจำกัด ผลลัพธ์ที่ไม่พึงประสงค์มีแนวโน้มที่จะเกิดขึ้น

มันเป็นไปได้ว่าถ้าหนึ่งหรือมากกว่าของปัญหา หรือ หลุม ยังไม่เกิดขึ้น เราก็ไม่ต้องการไว้ทุกข์ 19 สมาชิกของภูเขาหินแกรนิต Hotshots .

สิ่งหนึ่งที่เราไม่รู้เกี่ยวกับการเสียชีวิตในยาร์เนิล ฮิลไฟทำไมถึง 19 นักผจญเพลิงเดินเข้าไปแล้วกลายเป็นทำคำเสนอซื้อได้ในแคนยอน ไม่มีอะไรในรายงานหลั่งแสงในการตัดสินใจนั้น หรือโดยใครดูเหมือนเคาน์เตอร์ที่ใช้งานง่ายที่นักผจญเพลิงที่มีประสบการณ์จะออกจากความปลอดภัยของก่อนหน้านี้เผาพื้นที่และเปิดเผยตัวเองให้ไฟเผาไหม้พวกเขาเดินผ่านพืชไวไฟมาก , โดยเฉพาะอย่างยิ่งหลังจากได้ออกเตือนผ่านทางวิทยุเกี่ยวกับมือถือที่มีใกล้พายุลมแรง .