 The “what” went wrong beginning

 The “what” went wrong beginning by comparing “work-as-done” to planned work. The
purpose is to understand what was done, how it was planned, and identify unanticipated or
unforeseeable changes that may have intervened. Establishing the “what” was done tends to
result in a forward progression of the sequence of events that defines what barriers failed
and how they failed.
 The “why” things did not work according to plan comes from a cultural-based assessment of
the organization to understand why the employees thought it was OK to do what they did at
the time in question. Establishing the “why” tends to be a backwards regression identifying
the assumptions, motives, impetus, changes and inertia within the organization that may
reveal weaknesses and inadequacies of the barriers, barrier selection, and maintenance
processes. The objective is to understand the latent organizational weaknesses and cultural
factors that shaped unacceptable outcomes.
Investigative tools provided in this handbook are designed to determine the “what” and the
“why.” These investigative tools allow investigation teams to systematically explore what failed
in the systems used to ensure safety. Rooting out the deeper organizational issues reduces
degradation of any system modification put in place.

Results (Indonesian) 1:

 "Apa" pergi salah awal dengan membandingkan "kerja-sebagai-selesai" rencana kerja. TheTujuannya adalah untuk memahami apa yang dilakukan, bagaimana itu direncanakan, dan mengidentifikasi tak terduga atauperubahan yang tidak terduga yang mungkin telah campur tangan. Membangun "apa" dilakukan cenderungmengakibatkan perkembangan maju urutan peristiwa yang mendefinisikan apa hambatan gagaldan bagaimana mereka gagal. "Mengapa" hal-hal yang tidak bekerja sesuai rencana berasal dari budaya penilaian berbasisorganisasi untuk memahami mengapa karyawan berpikir itu adalah OK untuk melakukan apa yang mereka lakukan disaat yang bersangkutan. Membangun "Mengapa" cenderung menjadi mundur regresi mengidentifikasiasumsi, motif, dorongan, perubahan dan inersia dalam organisasi yang dapatmengungkapkan kelemahan dan kekurangan dari hambatan, penghalang seleksi, dan pemeliharaanproses. Tujuannya adalah untuk memahami kelemahan organisasi laten dan budayafaktor-faktor yang membentuk hasil yang tidak dapat diterima.Investigasi alat yang tersedia dalam buku pegangan ini dirancang untuk menentukan "apa" dan"mengapa." Alat-alat investigasi ini memungkinkan tim investigasi untuk secara sistematis mengeksplorasi apa yang gagaldalam sistem yang digunakan untuk memastikan keselamatan. Membasmi isu organisasi yang lebih dalam mengurangidegradasi modifikasi sistem diletakkan pada tempatnya.

Results (Indonesian) 2:

 The "apa" pergi awal yang salah dengan membandingkan "pekerjaan-sebagai-dilakukan" untuk pekerjaan yang direncanakan. The
tujuannya adalah untuk memahami apa yang dilakukan, bagaimana hal itu direncanakan, dan mengidentifikasi tak terduga atau
perubahan tak terduga yang mungkin telah melakukan intervensi. Menetapkan "apa" yang dilakukan cenderung
menghasilkan perkembangan ke depan dari urutan peristiwa yang mendefinisikan apa hambatan yang gagal
dan bagaimana mereka gagal.
 The "mengapa" hal yang tidak bekerja sesuai dengan rencana berasal dari penilaian berbasis budaya-of
the organisasi untuk memahami mengapa karyawan pikir itu OK untuk melakukan apa yang mereka lakukan di
saat yang bersangkutan. Menetapkan "mengapa" cenderung regresi mundur mengidentifikasi
asumsi, motif, dorongan, perubahan dan inersia dalam organisasi yang dapat
mengungkapkan kelemahan dan kekurangan dari hambatan, pemilihan penghalang, dan pemeliharaan
proses. Tujuannya adalah untuk memahami kelemahan organisasi laten dan budaya
faktor yang berbentuk hasil yang tidak dapat diterima.
Alat Investigasi tersedia dalam buku ini dirancang untuk menentukan "apa" dan
"mengapa." Alat-alat investigasi memungkinkan tim investigasi untuk secara sistematis mengeksplorasi apa yang gagal
dalam sistem yang digunakan untuk memastikan keamanan. Membasmi masalah organisasi yang lebih dalam mengurangi
degradasi modifikasi sistem diberlakukan.