An experienced firefighter can anal

An experienced firefighter can analyze the two official reports about the fatalities, and combined with reading between the lines and drawing conclusions based on their knowledge, they can nit pic using 20-20 hindsight like a Monday morning quarterback. We succumbed to what we saw as inevitable and after the second report came out in December wrote a piece listing 19 issues, or holes in the slices of Swiss cheese, that when combined, the holes align, permitting (in James T. Reason’s words) “a trajectory of accident opportunity”, so that a hazard passes through holes in all of the slices, leading to a failure.

We put the 19 issues into four categories: supervision of aerial resources, supervision of ground personnel, planning, and communication. This was not the first time these issues, or deficiencies have been seen on wildland fires. Communication, for example, is listed in almost every investigation report for a fatality on a fire. And it was not the first time that firefighters took on an assignment without an adequate briefing, without a current map of the fire, had incorrectly programmed radios, no safety officer, no written incident action plan, or that an incident management team arrived on the third day of a fire without any Division Supervisors.

Results (Thai) 1:

นักดับเพลิงที่มีประสบการณ์สามารถวิเคราะห์รายงานเป็นทางสองเกี่ยวกับผู้ที่ และพวกเขาพร้อมกับอ่านระหว่างบรรทัดและบทสรุปที่วาดตามความรู้ สามารถนิตย์ pic ใช้ 20-20 hindsight เช่นกองเป็นเช้าวันจันทร์ เรายอมจำนนต่อสิ่งที่เราเห็นเป็นหลีกเลี่ยงไม่ได้ และหลังจากรายงานฉบับที่สองออก มาใน เดือนธันวาคมเขียนตัวรายการประเด็น 19 หรือหลุมในชิ้นของสวิสชี ที่รวม หลุมจัด เอื้ออำนวย (ในเหตุผล James ต.คำ) "เป็นวิถีของอุบัติเหตุโอกาส" ที่เป็นอันตรายผ่านหลุมในชิ้น นำไปสู่ความล้มเหลวทั้งหมดเราใส่ประเด็น 19 เป็นสี่ประเภท: ดูแลทรัพยากรทางอากาศ การควบคุมดูแลบุคลากรชั้นล่าง วางแผน และการสื่อสาร นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ได้เห็นเหล่านี้ประเด็น หรือทรงบนไฟสม่ำเสมอ wildland สื่อสาร ตัวอย่าง อยู่ในเกือบทุกสอบสวนรายงานสำหรับผิวไฟ และไม่ใช่ครั้งแรกที่ดับเพลิงใช้เวลาในการกำหนดโดยไม่มีการรายงานเพียงพอ ไม่ มีแผนที่ปัจจุบันไฟ มีถูกตั้งโปรแกรมวิทยุ เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยไม่มี ไม่มีแผนการดำเนินการเหตุการณ์ที่เขียน หรือ ที่ทีมบริหารเหตุการณ์การมาถึงในวันสามไฟโดยมีผู้บังคับบัญชากอง

Results (Thai) 2:

ดับเพลิงที่มีประสบการณ์สามารถวิเคราะห์สองรายงานอย่างเป็นทางการเกี่ยวกับการเสียชีวิตและรวมกับการอ่านระหว่างบรรทัดและข้อสรุปการวาดภาพบนพื้นฐานความรู้ของพวกเขาพวกเขาสามารถใช้รูปนิด 20-20 ย้อนหลังเหมือนกองหลังเช้าวันจันทร์ เรายอมจำนนต่อสิ่งที่เราเห็นว่าเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงและหลังรายงานฉบับที่สองออกมาในเดือนธันวาคมเขียนชิ้นรายการประเด็น 19 หรือหลุมในชิ้นของสวิสชีสที่เมื่อรวมหลุมจัดอนุญาต (ในคำตันเจมส์เหตุผลของ) . "วิถีของโอกาสการเกิดอุบัติเหตุเป็น" เพื่อให้เป็นอันตรายผ่านหลุมในทุกชิ้นที่นำไปสู่ความล้มเหลวของเราใส่19 ประเด็นที่เป็นสี่ประเภทการกำกับดูแลของทรัพยากรทางอากาศ, การกำกับดูแลของบุคลากรพื้นดินการวางแผนและการสื่อสาร นี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ปัญหาเหล่านี้หรือข้อบกพร่องที่ได้รับการมองเห็นในที่เกิดเพลิงไหม้ป่า การสื่อสารเช่นการเป็น บริษัท จดทะเบียนในเกือบทุกรายงานการสอบสวนสำหรับการเสียชีวิตในไฟได้ และมันก็ไม่ใช่ครั้งแรกที่นักดับเพลิงใช้เวลาในการกำหนดโดยไม่ต้องมีการบรรยายสรุปเพียงพอโดยไม่ต้องมีแผนที่ปัจจุบันของไฟมีวิทยุโปรแกรมไม่ถูกต้องไม่มีเจ้าหน้าที่ความปลอดภัยไม่มีแผนปฏิบัติการเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นลายลักษณ์อักษรหรือว่าทีมผู้บริหารเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมาถึงบน วันที่สามของการเกิดเพลิงไหม้โดยไม่ต้องใด ๆ ที่ผู้บังคับบัญชากอง

Results (Thai) 3:

เป็นนักดับเพลิงที่มีประสบการณ์สามารถวิเคราะห์สองอย่างเป็นทางการรายงานเรื่องการเสียชีวิต และรวมกับการอ่านระหว่างบรรทัดและเขียนสรุปตามความรู้ของพวกเขา พวกเขาสามารถใช้ 20-20 แต่รูปมันเหมือนกองหลังเช้าวันจันทร์ เรายอมจำนนต่อสิ่งที่เราเห็นเป็น inevitable และหลังจากรายงานที่สองออกมาในเดือนธันวาคมเขียนชิ้นรายการ 19 ประเด็นหรือหลุมในชิ้นของชีสสวิส ที่เมื่อรวมกันหลุมจัดอนุญาต ( ในคำพูดของเจมส์ ที เหตุผล ) " วิถีแห่งโอกาสเกิดอุบัติเหตุ " ดังนั้นที่เป็นอันตรายผ่านหลุมในทั้งหมดของชิ้นที่นำไปสู่ความล้มเหลว

เราใส่ 19 ประเด็นเป็นสี่ประเภท : การนิเทศ ทรัพยากรทางอากาศ , การนิเทศบุคลากรภาคพื้นดิน , วางแผน , และการสื่อสารนี่ไม่ใช่ครั้งแรกที่ปัญหาเหล่านี้ หรือการได้เห็น Wildland ไฟ การสื่อสาร , ตัวอย่างเช่นเป็น บริษัท จดทะเบียนในเกือบทุกการสอบสวนรายงานการเสียชีวิตในไฟ และมันก็ไม่ใช่ครั้งแรกที่ดับเพลิงได้งานโดยไม่ต้องประชุมที่เพียงพอโดยไม่ต้องแผนที่ปัจจุบันของไฟ ก็ไม่ถูกต้อง โปรแกรมวิทยุ ไม่มีความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ไม่เขียนเรื่องแผนปฏิบัติการ หรือทีมบริหารเหตุการณ์มาถึงวันที่ 3 ของไฟใด ๆโดยไม่มีผู้บังคับบัญชากอง