1.10.3 Extent of Conditions and Cau

1.10.3 Extent of Conditions and Cause
The team should determine how long conditions have existed without detection (hints that the
organization’s assessment and oversight processes are not very effective) and how extensive the
conditions are throughout the organization (hints which point to deeper management system
issues, indicating a higher level corrective action needed).
As part of this effort, the team should also capture the missed opportunities to catch this event in
its early stages such that the event being investigated would not have occurred. A learning
organization should be taking every attempt to learn from previous mishaps or near misses
(including external lessons learned) and have sufficiently robust process to detect when things
are going wrong early in the process.

Results (Indonesian) 1:

1.10.3 sejauh kondisi dan penyebabTim harus menentukan berapa lama kondisi ada tanpa deteksi (petunjuk yangproses penilaian dan pengawasan organisasi tidak sangat efektif) dan seberapa luaskondisi ini seluruh organisasi (petunjuk yang mengarah ke lebih dalam sistem manajemenisu-isu, menunjukkan tindakan korektif tingkat tinggi yang diperlukan).Sebagai bagian dari upaya ini, tim juga harus menangkap kesempatan yang hilang untuk menangkap peristiwa ini dalamtahap awal sehingga acara sedang diselidiki tidak akan terjadi. Belajarorganisasi harus mengambil setiap usaha untuk belajar dari sebelumnya kecelakaan atau dekat merindukan(termasuk eksternal pelajaran belajar) dan memiliki proses yang cukup kuat untuk mendeteksi ketika hal-halakan salah di awal proses.

Results (Indonesian) 2:

1.10.3 Tingkat Kondisi dan Penyebab
Tim harus menentukan berapa lama kondisi telah ada tanpa deteksi (petunjuk bahwa
proses penilaian dan pengawasan organisasi tidak sangat efektif) dan seberapa luas
kondisi seluruh organisasi (petunjuk yang mengarah ke sistem manajemen yang lebih dalam
masalah, menunjukkan tindakan korektif tingkat yang lebih tinggi diperlukan).
Sebagai bagian dari upaya ini, tim juga harus menangkap kesempatan yang hilang untuk menangkap acara ini di
tahap awal sehingga acara yang sedang diselidiki tidak akan terjadi. Sebuah pembelajaran
organisasi harus mengambil setiap usaha untuk belajar dari kecelakaan sebelumnya atau nyaris celaka
(termasuk pelajaran eksternal belajar) dan memiliki proses cukup kuat untuk mendeteksi ketika hal-hal
yang tidak beres awal proses.